Internetes hosszabbítás

1. Név:

2. Kártyaszám (10 karakter):

3. Anyja neve:

4. Lakcím:
Irányítószám:   Város:

Utcanév, házszám:

5. E-mail cím:

6. Telefonszám (pl.: +36-1-123-4567):

7. Mobil (pl.: +36-20-123-4567):

8. Az 500 Ft-os hosszabbítási díj utalásának időpontja

Év: 2011201220132014201520162017201820192020   Hónap: januárfebruármárciusáprilismájusjúniusjúliusaugusztusszeptemberoktóbernovemberdecember   Nap: 12345678910111213141516171819202122232425262728293031

NYILATKOZAT

hozzájárulok, hogy a XII. kerület Hegyvidéki Önkormányzat (és az általa megbízott rendszergazda) a Hegyvidék Kártya rendszer üzemeltetése során az általam az igénylőlapon rendelkezésre bocsátott személyi adataimat kezelje a Hegyvidék Kártya igénylése és felhasználása jogosultságának ellnörzése és a Hegyvidék Kártya által igénybe vehető kedvezmények érvényesítése céljából.                                                                            

Nem járulok hozzá, hogy a Hegyvidék Kártya hírlevelét, és a kártyához kapcsolódó egyéb kommunikációs anyagokat a rendszergazda a fenti elérhetőségeimre eljuttassa.