Internetes igénylés

1. Név előtag: 2. Vezetéknév: 3. Keresztnév:

4. Anyja leánykori neve:

5. Neme:       Férfi         Nő  

6. Születési dátum:    Év: 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020    Hónap: januárfebruármárciusáprilismájusjúniusjúliusaugusztusszeptemberoktóbernovemberdecember    Nap: 12345678910111213141516171819202122232425262728293031

    Születési hely:             

7. Kérjük jelölje meg a megfelelőt

    Az Ön munkahelye a XII. kerület

    Az Ön tartózkodási helye a XII. kerület

    Ön állandó lakcímmel rendelkezik a XII. kerületben

    Ön a tanulmányait a XII. kerületben végzi

Intézmény neve:

Diákigazolványának száma:

8. Lakóhely:    Irányítószám:    Város:

Kérjük, az utcanév megadása után jelölje meg a megfelelőt:

Út, utca    krt.    tér    egyéb    Házszám:    Épület, lépcsőház:

Emelet:    Ajtó:

9. Telefonszám:  06-

10. Mobil:                06-

11. Email cím:              

12. Az 1000 Ft-os kártyadíj utalásának időpontja

      Év: 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020    Hónap: januárfebruármárciusáprilismájusjúniusjúliusaugusztusszeptemberoktóbernovemberdecember    Nap: 12345678910111213141516171819202122232425262728293031

13. Kitöltési útmutató - Hegyvidék kártya

NYILATKOZAT

hozzájárulok, hogy a XII. kerület Hegyvidéki Önkormányzat (és az általa megbízott rendszergazda) a Hegyvidék Kártya rendszer üzemeltetése során az általam az igénylőlapon rendelkezésre bocsátott személyi adataimat kezelje a Hegyvidék Kártya igénylése és felhasználása jogosultságának ellnörzése és a Hegyvidék Kártya által igénybe vehető kedvezmények érvényesítése céljából.                                                                            

Nem járulok hozzá, hogy a Hegyvidék Kártya hírlevelét, és a kártyához kapcsolódó egyéb kommunikációs anyagokat a rendszergazda a fenti elérhetőségeimre eljuttassa.